Te grote risico’s patiëntveiligheid bij maagverkleiningen

0
662

Bij het aanbieden van maagverkleiningsoperaties als nieuw zorgtraject in het Scheper Ziekenhuis Emmen hebben de betrokken partijen onvoldoende oog gehad voor de patiëntveiligheid, waardoor te grote risico’s zijn genomen. Dat staat in het rapport ‘Vernieuwing op drift’ dat de Onderzoeksraad voor Veiligheid donderdag 13 oktober 2011 heeft gepubliceerd naar aanleiding van een aantal sterfgevallen in het Scheper Ziekenhuis. Ernstige incidenten in ziekenhuizen blijken zelden terug te voeren op één individu. Doorgaans heeft ook het ‘vangnet’ rondom de betrokken persoon gefaald. In het Scheper Ziekenhuis werden steeds meer en steeds complexere ingrepen uitgevoerd bij patiënten met extreem overgewicht. De zorgvernieuwing is daar geleidelijk ‘op drift’ geraakt.

Behandelingen in Nederlandse zorginstellingen dienen veilig plaats te vinden. Ook wanneer sprake is van een nieuw zorgtraject, zoals het geval was bij de maagverkleiningsoperaties (bariatrische chirurgie) in het Scheper Ziekenhuis Emmen. Het is volgens de Onderzoeksraad essentieel dat het bestuur van de zorginstelling, de verantwoordelijk chirurg, de andere medisch specialisten, de zorgverzekeraar en de Inspectie voor de Gezondheidszorg gezamenlijk werk maken van de patiëntveiligheid en die verantwoordelijkheid niet overlaten aan één groep of individuele arts.

Naar aanleiding van berichten in 2009 over calamiteiten bij maagverkleiningen heeft de Onderzoeksraad onderzocht hoe het Scheper Ziekenhuis is omgegaan met de risico’s voor de patiënt bij de start en verdere uitbreiding van bariatrische chirurgie in de periode 2004 – 2009. Het onderzoek volgt op de eerdere onderzoeken, die het ziekenhuis en de medische staf hebben laten uitvoeren. Daarin werd de chirurg aangewezen als de belangrijkste oorzaak van de problemen. De achterliggende oorzaken zijn echter niet onderzocht. De Onderzoeksraad wil met zijn rapport bijdragen aan het verbeteren van de patiëntveiligheid bij het starten en uitbreiden van nieuw zorgaanbod in zorginstellingen.

Het Scheper Ziekenhuis startte in 2004 met maagverkleiningsoperaties. De uitbreiding van het chirurgisch zorgaanbod paste in de ambitie van het ziekenhuis om de positie in de regio te versterken. Aanvankelijk werd bij patiënten met een ernstig overgewicht via een relatief eenvoudige ingreep een maagbandje aangebracht. Later voerde het ziekenhuis ook meer complexe ingrepen uit om het overgewicht van de patiënten te bestrijden. De veiligheid van de patiënten die deze ingrepen ondergingen, was nauwelijks gewaarborgd. Zo werd niet vooraf nagegaan welke aantallen complicaties konden optreden en of het ziekenhuis dan voldoende voorbereid was om die te behandelen. De toename van het aantal verrichtingen en de complexiteit van de verrichtingen legde een steeds groter beslag op de zorgorganisatie, die daar niet op berekend bleek.

Geleidelijk namen de risico’s voor de patiëntveiligheid toe. Deze werden door niemand opgemerkt en aangepakt. De verantwoordelijkheid voor de bariatrische chirurgie lag in de praktijk vrijwel geheel bij één persoon, de chirurg. Noch hij, noch de andere medisch specialisten noch de leiding van de zorginstelling of de zorgverzekeraar hadden aandacht voor een systematische monitoring van de kwaliteit en de resultaten van het bariatrisch programma. De Inspectie voor de Gezondheidszorg signaleerde bij herhaling tekortkomingen in de complicatieregistratie van het ziekenhuis, maar dwong verbeteringen niet af.

Aanbevelingen
De Onderzoeksraad onderkent dat vernieuwing belangrijk is voor de ontwikkeling van de gezondheidszorg. Het toepassen van nieuwe technieken en behandelwijzen is daarbij essentieel. Zorgvernieuwing is echter een proces waarbij de beheersing van risico’s zo mogelijk nog belangrijker is dan bij reguliere zorgprocessen. De Onderzoeksraad beschrijft in het rapport ‘Vernieuwing op drift’ wat er gebeurt wanneer een zorgvernieuwingsproces door de betrokkenen niet als zodanig wordt herkend en aangestuurd. Vernieuwing vraagt om registratie van resultaten, monitoring en voortdurende bijsturing. Alle partijen in de zorgketen hebben hier verantwoordelijkheid voor.

De Onderzoeksraad beveelt daarom het Scheper ziekenhuis aan concrete afspraken te maken met de medische staf over de invulling van patiëntveiligheid in het algemeen en voor zorgvernieuwing in het bijzonder. Ook moet vastliggen op welke wijze deze afspraken door alle in de instelling werkzame zorgverleners wordt nageleefd en aantoonbaar geborgd. Het ziekenhuis moet daarbij op voorhand risicoanalyses uitvoeren en de registratie van resultaten en monitoring betrekken.

De Inspectie voor de Gezondheidszorg, onder verantwoordelijkheid van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport moet volgens de Onderzoeksraad alert zijn op zorgvernieuwingsprocessen bij zorginstellingen. Deze instellingen zouden verplicht moeten worden vooraf afspraken te maken over de borging van de kwaliteit.

Zorgverzekeraar Achmea krijgt de aanbeveling om bij zorgvernieuwing een passende prijsstelling te hanteren, die ruimte laat voor het opvangen van onvoorziene omstandigheden. Daarnaast moet Achmea kwaliteitsafspraken maken met de zorgaanbieders en toezien op de handhaving daarvan.

De Onderzoeksraad vindt dat de koepel van zorgverzekeraars Zorgverzekeraars Nederland en de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen moeten nagaan hoe hun leden omgaan met de verantwoordelijkheid voor zorgvernieuwing. Deze koepelorganisaties moeten zorgen voor verbetering waar dat nodig is.

Onderzoeksraad
In Nederland wordt er naar gestreefd het gevaar van ongevallen en incidenten zoveel mogelijk te beperken. Wanneer het toch (bijna) misgaat, kan herhaling voorkomen worden door, los van de schuldvraag, goed onderzoek te doen naar de oorzaak. Het is dan van belang dat het onderzoek onafhankelijk van de betrokken partijen plaatsvindt. De Onderzoeksraad voor Veiligheid kiest daarom zelf zijn onderzoeken en houdt daarbij rekening met de afhankelijkheidspositie van burgers ten opzichte van overheden, bedrijven en maatschappelijke organisaties.