Overlijdenskans aanzienlijk teruggedrongen

0
607

Een intensievere therapie met antibiotica verbetert de behandeling van patiënten met tuberculeuze (TB) meningitis aanzienlijk. Dat schrijven onderzoekers van het UMC St Radboud met Indonesische collega’s in een online publicatie in the Lancet Infectious Diseases. Meningitis is de meest ernstige vorm van tuberculose. De helft van de patiënten overlijdt aan de aandoening, die ook in Nederland jaarlijks slachtoffers maakt.

Na aids is tuberculose de infectieziekte die wereldwijd het meeste slachtoffers maakt. In 2011 kregen naar schatting 8,7 miljoen mensen tuberculose, van wie er bijna anderhalf miljoen aan overleden. Tuberculose komt vooral voor in Azië, Afrika en Zuid-Amerika. Daar vallen ook vrijwel alle dodelijke slachtoffers. In Nederland worden jaarlijks ongeveer duizend patiënten behandeld.

Ernstige hersenvliesontsteking
Tuberculose in de longen komt het meest voor, maar de bacterie kan zich ook nestelen in andere delen van het lichaam, bijvoorbeeld in gewrichten, botten, lymfeklieren of hersenen. Wanneer de bacterie de membranen infecteert die de hersenen en het ruggenmerg beschermen, is sprake van tuberculeuze (TB) meningitis. Dit is de meest ernstige vorm van tuberculose, die bij de helft van de patiënten leidt tot (ernstige) neurologische handicaps of overlijden. Hoewel TB meningitis – een hersenvliesontsteking door de tuberculosebacterie – relatief weinig voorkomt (een tot vijf procent van alle gevallen), leidt het tot een aanzienlijk aantal sterfgevallen, ook onder de patiënten in Nederland.

De behandeling van meningitis bestaat uit een combinatie van antibiotica die de afgelopen veertig jaar nauwelijks is veranderd. Andere infecties van de hersenen worden vaak met hogere doses antibiotica bestreden, maar het is nooit onderzocht of zo’n hogere dosis ook nuttig is voor TB meningitis. “Toch is dit een zeer relevante vraag”, zegt Reinout van Crevel, van de afdeling Interne Geneeskunde in het UMC St Radboud, “want we weten dat vooral rifampicine niet goed in de hersenen doordringt. Bovendien zijn nieuwe, meer krachtige medicijnen misschien wel effectiever dan de middelen die we op dit moment gebruiken.”

Hogere dosis
Die overweging leidde ertoe dat Van Crevel, samen met Rob Aarnoutse van de afdeling Apotheek en collega’s uit Indonesië, een ‘intensievere’ behandeling met antibiotica bij TB meningitis heeft onderzocht. Van Crevel: “In een ziekenhuis in Indonesië deden 60 patiënten mee aan het onderzoek, een gerandomiseerde gecontroleerde trial. Daarbij vergeleken we de standaardbehandeling – zes maanden de gebruikelijke medicijnen slikken -, met een intensievere behandeling waarbij de patiënten de eerste twee weken een hogere dosis rifampicine direct in het bloed kregen én een normale of hogere dosis van het antibioticum moxifloxacine ontvingen. In het resterende half jaar kregen ze de gebruikelijke standaardbehandeling.”

De intensievere behandeling bracht duidelijke verschillen aan het licht. Aarnoutse: “Op de eerste plaats zagen we een veel hogere concentratie van het antibioticum rifampicine in het bloed en hersenvocht. Zónder dat de bijwerkingen toenamen. En met een grotere overlevingskans. Bij de standaardbehandeling was 65 procent van de patiënten na een half jaar overleden, bij de intensievere behandeling 35 procent. Dit grote verschil konden we niet verklaren door andere factoren, zoals een HIV-infectie of ziekteverschillen bij aanvang van de behandeling.”

Standaard aanpassen?
Dit onderzoek – het eerste ter wereld op dit vlak – roept twijfels op over de effectiviteit van de huidige standaardbehandeling voor TB meningitis. Na afronding van het onderzoek zijn ook in Nederland al diverse patiënten met hogere dosis intraveneuze antibiotica behandeld, steeds met goede resultaten.

Het onderzoek is ook een mooi voorbeeld van de zeer vruchtbare en langdurige samenwerking tussen het UMC St Radboud en de academische instituten in Indonesië op het gebied van tuberculose- en HIV-onderzoek. In Indonesië werd het onderzoek geleid door Rovina Ruslami en Ahmed Rizal Ganiem van de Padjadjaran universiteit / Hasan Sadikin ziekenhuis in Bandung. Dr. Ruslami is één van de vier Indonesische onderzoekers die in Nijmegen is gepromoveerd op onderzoek naar tuberculose. Dr. Ganiem promoveert volgend jaar. Een aantal andere onderzoekers uit Indonesië zal op korte termijn promoveren op HIV-onderzoek.

Beroerte
Verder onderzoek naar TB meningitis is al gepland. De groep van Van Crevel en Aarnoutse wil in een groter onderzoek kijken naar het effect van hoge dosis antibiotica in combinatie met aspirine. Mogelijk kan daarmee de kans op een beroerte (CVA), een frequente doodsoorzaak bij TB meningitis, worden verkleind. Van Crevel: “Daarnaast zijn we binnen het laboratorium Experimentele interne geneeskunde begonnen met genetisch en immunologisch onderzoek om te bepalen waarom sommige mensen TB meningitis ontwikkelen en anderen tuberculose in de longen. Wat maakt iemand vatbaar, welke factoren geven juist bescherming? Dat zijn fundamentele vragen die we op termijn ook graag willen beantwoorden.”