Openstaan voor fouten bevordert de veiligheid

0
514

Als op afdelingen met intensieve zorg voor pasgeborenen een cultuur heerst waarin men op een veilige manier incidenten kan melden, komen er veel meer incidenten aan het licht dan wanneer de nadruk ligt op het zoeken naar een schuldige.

Deze positieve benadering maakt ook dat medewerkers meer betrokken zijn bij de veiligheid van patiënten. Dit blijkt uit het promotieonderzoek van kindergeneeskundige i.o. Cathelijne Snijders. Zij promoveert 28 oktober bij VU medisch centrum.

Ontwikkelingen in de intensieve zorg voor pasgeborenen (neonatale intensive care – NICU) hebben in de afgelopen 25 jaar geleid tot een hogere overlevingskans en tot een gunstigere gezondheidsuitkomst van te vroeg geboren baby’s (prematuren) en ernstig zieke neonaten. Het is echter bekend dat complexe handelingen, waaraan deze baby’s geregeld wordt onderworpen, een grote kans op fouten geven, omdat deze handelingen onder invloed staan van verschillende factoren. Cathelijne Snijders en haar collega’s introduceerden ‘NEOSAFE’, een systeem voor analyse van en feedback op incidenten in de NICU, met als doel van deze incidenten te leren en te voorkómen dat patiënten in de toekomst schade ondervinden ten gevolge van incidenten.

Het onderzoek laat zien dat een cultuur waarin men veilig, op een niet-bestraffende manier incidenten kan melden veel meer incidenten aan het licht brengt dan een cultuur waarin de nadruk ligt op het zoeken naar een schuldige. Feedback na een incidentmelding vergroot daarnaast de betrokkenheid van medewerkers bij de veiligheid van patiënten. Het merendeel van de meldingen betrof onbedoelde gebeurtenissen die niet tot schade bij de patiënt leidden, maar wel hadden kunnen leiden. Vaak ging het om medicatie-incidenten.

Snijders studie kon tot belangrijke conclusies komen omdat ze onderzoeksgegevens van acht centra combineerde. Zo kon zij over potentieel ernstige, maar lokaal weinig voorkomende incidenten in korte tijd toch veel te weten komen. Bijvoorbeeld incidenten met beademingsbuisjes. Lokaal komen deze relatief weinig voor, maar cumulatief bekeken zie je allerlei patronen waardoor dingen fout kunnen lopen. Dus door incidenten systematisch te analyseren, ontdekte Snijders dat naast menselijke fouten ook vele organisatorische, technische en patiëntgerelateerde factoren een rol spelen bij het ontstaan van incidenten. Door juist deze factoren aan te pakken denkt Cathelijne Snijders incidenten in de toekomst in een vroeg stadium te kunnen ondervangen, zodat schade bij patiënten wordt voorkomen.