IGZ: Tuchtzaken tegen gynaecoloog en verloskundige Westfriesgasthuis

0
516

De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) heeft onderzoek gedaan naar een calamiteit in het Westfriesgasthuis in Hoorn, waarbij een baby na de bevalling is overleden. De baby overleed op 7 mei 2009 in het VUMC na de bevalling in het Westfriesgasthuis in Hoorn. De IGZ concludeert in het onderzoek dat de zorg aan moeder en kind, niet verantwoord is geweest.

Gezien de ernst gaat de inspectie het handelen van twee bij de bevalling betrokken zorgverleners voorleggen aan de tuchtrechter. De IGZ heeft vertrouwen in de maatregelen die het ziekenhuis heeft genomen om verantwoorde zorg te bieden. Met name communicatiestoornissen en onduidelijkheden in samenwerking en verantwoordelijkheidsverdeling tussen de klinisch verloskundige en de gynaecoloog hebben bijgedragen aan de verdrietige uitkomst. Zowel het handelen van individuele professionals als het functioneren van de organisatie waren daar debet aan.
Het was de zorgverleners bekend dat de moeder eerder een moeizame bevalling had gehad. Ondanks deze kennis, werden bij de tweede bevalling van de moeder afspraken niet nagekomen en leverden de hulpverleners naar oordeel van de IGZ onverantwoorde zorg.

De IGZ legde het ziekenhuis in augustus al maatregelen op die grotendeels zijn geïmplementeerd om weer verantwoorde zorg te kunnen garanderen.

” Gedurende een aantal weken 7 keer 24 uur aanwezigheid van een gynaecoloog in het ziekenhuis.
” Begeleiding door een extern deskundige, hoogleraar verloskunde.
” Bevoegdheden en grenzen moeten goed worden vastgelegd.
” Werkafspraken moeten op schrift worden gesteld en uitgewerkt.
” Het verbeteren van overdrachten.
” Overdrachten in aanwezigheid van de gynaecoloog.
” Poliklinische afspraken beter documenteren en expliciteren.
” Onderlinge verhoudingen verbeteren.
” Samenwerking met elkaar en anderen uitwerken en vastleggen.
” Op de hoogte brengen van de stakeholders van de maatregelen.
” Kwaliteitssysteem opzetten.
” Het aan de inspectie voorleggen van het plan van aanpak en periodieke rapportage van de voortgang.

De IGZ onderschrijft de conclusies van het eerder gepubliceerde rapport van professor G.Visser.